對大多數(shù)患者，推薦劑量為50 mg，在性活動前約1小時按需服用；但在性活動前0.5～4小時內(nèi)的任何時候服用均可。基于藥效和耐受性，劑量可增加至100 mg（最大推薦劑量）或降低至25 mg。每日最多服用1次。在沒有性刺激時，推薦劑量的西地那非不起作用。 下列因素與血漿西地那非水平（AUC）增加有關：年齡65歲以上（增加40％）、肝臟受損（如肝硬化，增加80％）、重度腎損害（肌酐清除率<30毫升/分，增加100％）、同時服用強效細胞色素P4503A4 抑制劑〔酮康唑、伊曲康唑（增加200％）、紅霉素 （增加182％）、沙奎那韋（增加210％）〕。由于血漿水平較高可能同時增加藥效和不良事件發(fā)生率，故這些患者的起始劑量以25 mg為宜。 一項在無HIV感染的健康受試者中進行的研究表明，利托那韋可使西地那非血藥水平顯著增高（AUC增加了11倍，見藥物相互作用）。鑒于此，建議同時服用利托那韋的患者，每48小時內(nèi)用藥劑量最多不超過25 mg。 西地那非可增強硝酸酯的降壓作用，故服用任何劑型的一氧化氮供體和硝酸酯的患者，禁服西地那非。 需要合并使用西地那非與α受體阻滯劑時，西地那非治療前，患者已應用α受體阻滯劑治療達到穩(wěn)定狀態(tài)，而且西地那非應該從最低劑量開始服用（見藥物相互作用）。

說明書的其它章節(jié)會更加詳細地討論下列問題： · 心血管見警告-心血管 · 勃起時間延長與陰莖異常勃起見警告-勃起時間延長與陰莖異常勃起 · 對眼睛的影響見患者須知-對眼睛的影響 · 聽覺喪失見患者須知-聽覺喪失 · 與α受體阻滯劑或抗高血壓藥物合并用藥時的低血壓見注意事項-與α受體阻滯劑或抗高血壓藥物合并用藥時的低血壓 · 與利托那韋合并用藥導致的不良反應見警告-與利托那韋合并用藥導致的不良反應 · 與其他PDE5 抑制劑或其他勃起功能障礙治療的聯(lián)用見注意事項-與其他PDE5 抑制劑或其他勃起功能障礙治療的聯(lián)用 · 對出血的影響見注意事項-對出血的影響 · 有關性傳播疾病的患者咨詢建議見患者須知-有關性傳播疾病的患者咨詢建議 臨床試驗報告的最常見的不良反應（>2％）包括頭痛、潮紅、消化不良、視力異常、鼻塞、背痛、肌痛、惡心、頭暈和皮疹。 上市前的經(jīng)驗： 因為臨床試驗是在差異很大的條件下開展的，不能將在臨床試驗中觀察到的一種藥物的不良反應發(fā)生率，與在臨床試驗中另一種藥物的不良反應發(fā)生率進行直接比較，也不能反映在臨床實踐中所觀察到的發(fā)生率。 在全球范圍的臨床試驗中，3700多名患者（年齡19～87 歲）服用了西地那非。其中550多名患者的治療時間在一年以上。 在安慰劑對照臨床試驗中，試驗組因不良反應停藥率（2.5％）較安慰劑組（2.3％）無顯著差異。不良反應一般是短暫的、性質(zhì)多為輕到中度。 在各種形式的臨床試驗中，試驗組患者報告的不良事件通常相似。固定劑量試驗中，某些不良事件的發(fā)生隨劑量增加而增加。通常，靈活劑量試驗更能反映藥物的推薦劑量用法，試驗中所見不良事件的性質(zhì)與固定劑量試驗相似。 固定劑量試驗中，一些不良反應的發(fā)生率隨劑量增高而增加。靈活劑量試驗更能反映藥物的推薦劑量用法，試驗中所見不良反應的性質(zhì)與固定劑量試驗相似。當服用劑量高于推薦的劑量范圍時，不良反應類似于下表1中所述，但一般會發(fā)生的更頻繁。 表1.固定劑量 II/III期臨床試驗中 ≥2％患者報告、且試驗組多于安慰劑組的不良反應 * 視覺異常：輕度到中度，一過性，主要表現(xiàn)為視物色淡，但也有對光的敏感增強或視物模糊。 在靈活劑量、安慰劑對照、為期2-26 周的臨床試驗中，按推薦方法服用本品（按需服藥），每周服用西地那非至少一次的患者報告了以下不良反應： 表2. 按需服藥、靈活劑量 II/III期臨床試驗中， ≥2％患者報告、且試驗組多于安慰劑組的不良反應 * 視覺異常：輕度和一過性的，主要表現(xiàn)為視物色淡，但也有對光的敏感增強或視物模糊。在這些試驗中，只有一名患者因視覺異常而停藥。 以下不良反應雖然發(fā)生率>2％，但試驗組與安慰劑組發(fā)生率相同。它們是：呼吸道感染、背痛、流感癥狀和關節(jié)痛。 在固定劑量試驗中，消化不良（17％）和視覺異常（11％）在100mg 劑量組比低劑量組常見。超過推薦劑量范圍時，不良事件的表現(xiàn)與前相似，但報告頻度增加。 以下為對照臨床試驗中，發(fā)生率<2％的不良事件。尚不能肯定其發(fā)生是否由西地那非所致。在此包括了那些可能與用藥相關的事件，但省略了輕微事件和不準確的報告。 全身反應：面部水腫、光敏反應、休克、乏力、疼痛、寒戰(zhàn)、意外跌倒、腹痛、過敏反應、胸痛、意外損傷。 心血管系統(tǒng)：心絞痛、房室傳導阻滯、偏頭痛、暈厥、心動過速、心悸、低血壓、體位性低血壓、心肌缺血、腦血栓形成、心臟驟停、心力衰竭、心電圖異常、心肌病。 消化系統(tǒng)：嘔吐、舌炎、結(jié)腸炎、吞咽困難、胃炎、胃腸炎、食道炎、口腔炎、口干、肝功能異常、直腸出血、齒齦炎。 血液和淋巴系統(tǒng)：貧血和白細胞減少癥。 代謝和營養(yǎng)：口渴、水腫、痛風、不穩(wěn)定性糖尿病、高血糖、外周性水腫、高尿酸血癥、低血糖反應、高鈉血癥。 骨骼肌肉系統(tǒng)：關節(jié)炎、關節(jié)病、肌痛、肌腱斷裂、腱鞘炎、骨痛、肌無力、滑膜炎。 神經(jīng)系統(tǒng)：共濟失調(diào)、肌張力過高、神經(jīng)痛、神經(jīng)病變、感覺異常、震顫、眩暈、抑郁、失眠、嗜睡、異常夢、反射遲緩、感覺遲鈍。 呼吸系統(tǒng)：哮喘、呼吸困難、喉炎、咽炎、鼻竇炎、支氣管炎、痰多、咳嗽。 皮膚及其附屬器：蕁麻疹、單純性皰疹、瘙癢、出汗、皮膚潰瘍、接觸性皮炎、剝脫性皮炎。 特殊感覺：突發(fā)聽力減退或喪失、瞳孔擴大、結(jié)膜炎、畏光、耳鳴、眼痛、耳痛、眼出血、白內(nèi)障、眼干。 泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱炎、夜尿多、尿頻、尿失禁、異常射精、生殖器水腫和缺乏性高潮、乳腺增大。 基于對照臨床試驗安全性數(shù)據(jù)庫的分析顯示，服用西地那非的患者是否同時服用抗高血壓藥物，所產(chǎn)生的不良反應沒有顯著差異。這是一個回顧性分析，不足以發(fā)現(xiàn)任何預先指定的不良反應的差別。 上市后的經(jīng)驗： 在批準上市后，使用西地那非期間發(fā)現(xiàn)下列不良反應。由于這些不良反應來自人群規(guī)模不確定的自發(fā)報告，因此難以可靠地估計這些不良反應的發(fā)生率以及與藥物暴露之間的因果關系。選擇納入這些事件或是根據(jù)其嚴重性、報告頻率、缺乏明確的選擇原因，或是這些因素兼而有之。 心血管及腦血管系統(tǒng) 上市后曾報告下列與應用西地那非有時間聯(lián)系的嚴重心血管，腦血管及血管不良事件：心肌梗死、心源性猝死、室性心律失常、腦出血、一過性腦缺血發(fā)作，高血壓，蛛網(wǎng)膜下及腦內(nèi)出血和肺出血。上述患者絕大多數(shù)（雖非全部）原已存在心血管危險因素。所報告的事件許多發(fā)生于性活動過程中或剛剛結(jié)束后；個別發(fā)生在服用西地那非后不久尚未進行性活動時。還有一些報告的事件發(fā)生在服藥或性活動后幾小時甚至幾天。對于這些事件，尚無法確定它們是否直接與西地那非相關，還是與性活動、已存在的心血管疾病、上述因素的共同作用或其它因素有關（心血管方面的重要信息詳見“警告”）。 在一項雙盲安慰劑對照臨床試驗的分析中，共觀察了安慰劑組超過700人/年和西地那非組超過1300人/年。分析表明，與安慰劑組相比，西地那非組的心肌梗死(MI) 發(fā)病率或心血管疾病死亡率無差異。西地那非組和安慰劑組男性心肌梗死的發(fā)病率為1.1例每100人/年。西地那非組和安慰劑組男性心血管事件死亡率為0.3例每100人/年。 血液和淋巴系統(tǒng)：血管阻塞危象：在一個提早終止的，肺動脈高血壓(PAH)繼發(fā)鐮狀細胞病患者使用REVATIO(枸櫞酸西地那非注射劑)的小規(guī)模研究中，患者使用西地那非后，發(fā)生血管阻塞危象需要住院的報告比安慰劑組更普遍。血管阻塞危象與接受枸櫞酸西地那非片治療的ED男性的臨床相關性尚不清楚。 特殊感覺： 聽覺：上市后有突發(fā)聽力減退或喪失的個別病例報告，與使用PDE5抑制劑（包括枸櫞酸西地那非片）有時間相關性。其中一些患者，可能存在引起耳科相關不良事件的基礎疾病或其它因素，很多病例的隨訪信息有限。不能確定突發(fā)聽力減退或喪失是否與使用枸櫞酸西地那非片直接相關，是否與患者已存在聽力喪失的危險因素相關，也無法判斷以上兩個因素的共同作用或者存在其它原因（見“注意事項/患者須知”部分）。 其他事件 上市后報告的其他與服用西地那非有時間聯(lián)系、但未在上市前研究中出現(xiàn)的不良反應有： 神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇發(fā)作，癲癇復發(fā)，焦慮，短暫性全面遺忘癥。 呼吸系統(tǒng)：鼻衄。 泌尿生殖系統(tǒng)：勃起時間延長、異常勃起和血尿。 視覺：復視、短暫視覺喪失或視力下降、紅眼或眼部充血、眼部燒灼感、眼部腫脹和壓迫感、眼內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜血管病變或出血、玻璃體剝離、黃斑周圍水腫等。 在PDE5 抑制劑包括枸櫞酸西地那非片的上市后應用中，均有與用藥時間相關的非動脈性前部缺血性視神經(jīng)病（NAION）的罕見報告。NAION 是一種可引起視力下降包括永久性喪失的疾病，在大多數(shù)但非所有情況下，這些患者均具有潛在的患NAION 的解剖或血管方面的基礎或危險因素，包括但不限于：低杯盤比，年齡超過50 歲，糖尿病，高血壓，冠狀動脈疾病，高脂血癥和吸煙。（見“注意事項/患者須知”部分）。 血液淋巴系統(tǒng)：血管阻塞危象與接受枸櫞酸西地那非片治療的ED男性的臨床相關性尚不清楚。 表3 按系統(tǒng)器官(SOC) 和CIOMS 頻率分類的不良反應(ADR)，在每個CIOMS 頻率和SOC 分類中，ADR 按照醫(yī)學嚴重性遞減排序 *上市后監(jiān)測到的ADR。

硝酸酯類：由于已知的枸櫞酸西地那非片對一氧化氮/cGMP途徑的作用（見藥理毒理），西地那非可增強硝酸酯的降壓作用。故服用一氧化氮供體（例如任何形式的有機硝酸酯類或有機亞硝酸酯類）的患者，無論是規(guī)律服用或間斷服用，均為禁忌癥。 禁止PDE5 抑制劑（包括西地那非）與鳥苷酸環(huán)化酶激動劑（例如利奧西呱）合用，因為這樣可能會引起癥狀性低血壓。 患者服用西地那非后，何時可以安全地服用硝酸酯類藥物（如需要）目前尚不清楚。根據(jù)健康志愿者藥代動力學資料，單劑口服100mg，24 小時后血漿西地那非濃度約為2ng/ml（峰值血藥濃度約為440 ng/ml ）（見藥代動力學）。以下患者服藥24 小時后血漿西地那非濃度較健康志愿者高3~8 倍：年齡65 歲以上、肝損害（如肝硬化）、嚴重腎損害（肌酐清除率30ml/min 以下）、同時服用細胞色素P4503A4 的強抑制劑如紅霉素等。盡管服藥24 小時后的西地那非血藥濃度遠遠低于峰濃度，但尚不了解此時是否可以安全地服用硝酸酯類藥物。 已知對本品中任何成份過敏的患者禁用。 警告 心血管：性活動對已有心血管疾病患者的心臟有潛在危險。因此，其心血管狀態(tài)不宜進行性活動的患者一般不應使用包括西地那非在內(nèi)的治療勃起功能障礙的藥物。 由于西地那非使體循環(huán)血管舒張，健康志愿者的仰臥位血壓發(fā)生短暫的降低（平均最大降幅8.4/5.5mmHg）（見藥理毒理）。通常在大多數(shù)患者，此種影響的結(jié)果可以不計，但醫(yī)師開處方前仍要仔細斟酌這種血管舒張效應是否會給伴有心血管疾病的患者帶來不良的后果，尤其是在性活動時。 有下列潛在疾病的患者對包括西地那非在內(nèi)的血管擴張劑的作用可能尤為敏感——包括左心室流出道梗阻（如主動脈狹窄，特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄）和伴有血壓自主控制嚴重損害的疾病。此類患者應謹慎用藥。 目前，沒有以下人群應用西地那非的安全性和有效性的臨床對照試驗資料。對此類患者，處方須謹慎： 最近6個月內(nèi)曾有心肌梗死、休克或危及生命的心律失常的患者； 靜息狀態(tài)低血壓（血壓90/50mmHg 以下）或高血壓（血壓170/110mmHg 以上）的患者； 有心力衰竭或冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的患者； 色素視網(wǎng)膜炎的患者（少數(shù)此病患者有視網(wǎng)膜磷酸二酯酶的遺傳性異常）。 鐮狀細胞性貧血或相關貧血患者。 勃起時間延長和陰莖異常勃起：國外批準枸櫞酸西地那非片上市后，有少量勃起時間延長（超過4小時）和異常勃起（痛性勃起超過6小時）的報告。如持續(xù)勃起超過4小時，患者應立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導致永久性的勃起功能喪失。以下疾病患者慎用西地那非：陰莖解剖畸形（如陰莖偏曲、海綿體纖維化、Peyronie 氏病），易引起陰莖異常勃起的疾病（如鐮狀細胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、白血病）。但是，目前尚無本品在鐮狀細胞貧血或相關貧血患者中的安全性或有效性的對照臨床數(shù)據(jù)。 與利托那韋合并用藥導致的不良反應：同時服用蛋白酶抑制劑利托那韋會顯著增加西地那非的血藥濃度（AUC增加11 倍）。服用利托那韋的患者需慎用西地那非。有關高血藥濃度西地那非對受試者影響的資料很有限，僅知道視覺異常在高劑量時更常見。某些服用高劑量西地那非（200～800mg）的健康受試者報告了血壓下降、暈厥和勃起時間延長。為減少服用 利托那韋 的患者發(fā)生不良事件的可能性，建議減小其西地那非的用藥劑量。

一般事項 診斷勃起功能障礙的同時應明確其潛在的病因，進行全面的醫(yī)學檢查后確定適當?shù)闹委煼桨浮?在給患者應用西地那非之前，須注意以下一些重要問題： 與α受體阻滯劑或抗高血壓藥物合并用藥時的低血壓 α受體阻滯劑：PDE5（5型磷酸二酯酶）抑制劑與α受體阻滯劑合用時需謹慎。PDE5抑制劑（包括本品）與α受體阻滯劑同為血管擴張劑，都具有降低血壓的作用。當合用血管擴張劑時，可以預期對血壓的作用可能累加。在部分患者中，這兩類藥物合用可顯著降低血壓，導致低血壓癥狀（如頭暈、頭昏、昏厥）（見藥物相互作用）。 還應注意以下情況： –患者接受西地那非治療前，應已經(jīng)達到α受體阻滯劑治療穩(wěn)定狀態(tài)。單獨服用α受體阻滯劑治療血流動力學不穩(wěn)定的患者，合用PDE5抑制劑后發(fā)生低血壓癥狀的風險增加。 – 接受α受體阻滯劑治療已達穩(wěn)定狀態(tài)的患者，PDE5抑制劑應從最低劑量開始服用。 – 對于已經(jīng)服用理想劑量PDE5抑制劑的患者，接受α受體阻滯劑治療應從最低劑量開始。同時服用PDE5抑制劑，隨著α受體阻滯劑劑量的逐步增加，可能進一步降低血壓。 – 聯(lián)合應用PDE5抑制劑與α受體阻滯劑的安全性可能受其它因素的影響，包括血管內(nèi)容量不足和其它抗高血壓藥物。 降壓藥物：西地那非使體循環(huán)血管擴張，可能增強其它抗高血壓藥物的降壓作用。 在主要的臨床試驗中包括了同時服用多種抗高血壓藥物的患者。另一個獨立的藥物相互作用研究顯示，服用5mg或10mg氨氯地平的高血壓患者加用枸櫞酸西地那非片100mg量時，收縮壓和舒張壓平均進一步降低8mmHg和7mmHg（見藥物相互作用）。 在三項藥物相互作用的研究中，接受多沙唑嗪治療達穩(wěn)定狀態(tài)的良性前列腺增生（BPH）患者同時服用α受體阻滯劑多沙唑嗪（4mg和8 mg）和西地那非（25mg、50mg 或100mg），在這些研究人群中，觀察到仰臥位血壓平均各進一步降低7/7mmHg、9/5mmHg 和8/4mmHg，而立位血壓平均各進一步降低6/6mmHg、11/4mmHg 和4/5mmHg。如同時服用更大劑量西地那非和多沙唑嗪（4mg），在服藥后1~4小時內(nèi)有個別患者出現(xiàn)體位性低血壓癥狀的報告，包括頭暈、頭暈目眩，而無暈厥。給予α受體阻滯劑治療的患者同時服用西地那非可能會在一些患者中引起低血壓癥狀。因此，西地那非劑量如超過25mg，不應在服用α受體阻滯劑4小時之內(nèi)服用。安全性數(shù)據(jù)庫分析顯示，西地那非與或不與降壓藥物同服，患者的副作用無差異。 上市后經(jīng)驗，有與西地那非相關的勃起時間延長和異常勃起的報告。如持續(xù)勃起超過4 小時，患者應立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導致永久性的勃起功能喪失。與其他PDE5 抑制劑或其他勃起功能障礙治療合并用藥：其他PDE5 抑制劑，或含有西地那非的其他肺動脈高壓（PAH）治療藥物（Revatio），或者其他勃起功能障礙的治療方法與本品合用的安全性和有效性尚未經(jīng)研究。此類聯(lián)合用藥可能會進一步降低血壓。故不推薦聯(lián)合使用。 對出血的影響：在曾服用枸櫞酸西地那非片的患者中，曾有過上市后出血事件的報道。本品與這些事件之間的因果關系尚未確立。無論單獨使用或與阿司匹林合用，枸櫞酸西地那非片對人出血時間沒有影響。然而，體外實驗中，枸櫞酸西地那非片增強硝普鈉（一種一氧化氮供體）的抗人類血小板凝聚作用。此外，在麻醉下的家兔，肝素與西地那非合用對出血時間的延長有疊加作用，但未進行過類似的人體研究。目前未知枸櫞酸西地那非片在出血性疾病患者和活動性消化道潰瘍患者中的安全性。 患者須知 醫(yī)生應給患者講解禁止西地那非與硝酸酯同時服用（無論后者是規(guī)律還是間斷用藥）。 醫(yī)生應告知患者，西地那非有增強α受體阻滯劑和其它抗高血壓藥物降壓作用的潛在可能。同時服用西地那非和α受體阻滯劑可能會引起一些患者的低血壓癥狀。需要合并使用西地那非與α受體阻滯劑時，西地那非治療前，患者應已經(jīng)達到α受體阻滯劑治療穩(wěn)定狀態(tài)，并且西地那非應該從最低劑量開始服用。 醫(yī)生應給患者講解在已有心血管危險因素存在時，性活動對心臟有潛在的危險。在性活動開始時如出現(xiàn)心絞痛、頭暈、惡心等癥狀，須終止性活動，并與醫(yī)生討論這些情況。 對眼睛的影響：醫(yī)生應告知患者，若出現(xiàn)單眼或雙眼突然視力喪失，應立即停止服用所有5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑，包括枸櫞酸西地那非片，并向醫(yī)生咨詢。該情況可能是非動脈性前部缺血性視神經(jīng)病（NAION）的表現(xiàn)，NAION 是可引起視力下降包括永久性喪失的一種疾病，在所有PDE5 抑制劑的上市后應用中均有與用藥時間相關的NAION 的罕見報告。一項觀察性病例交叉研究通過與之前一段時間內(nèi)使用PDE5抑制劑相比，評估了在剛剛發(fā)生NAION前（5個半衰期之內(nèi)）使用PDE5抑制劑類藥物時發(fā)生NAION的風險。結(jié)果顯示，NAION的風險增加了大約2倍，風險估計值為2.15（95％ CI 1.06，4.34）。一項類似研究報告了一致結(jié)果，風險估計值為2.27（95％ CI 0.99，5.20）。NAION 的其他風險因素（例如視神經(jīng)盤“擁擠”）可能參與這些研究中發(fā)生的NAION。上市后的罕見報告以及觀察性研究中PDE5抑制劑使用與NAION的相關性均未證實PDE5抑制劑使用與NAION之間存在因果關系（見不良反應/上市后經(jīng)驗部分）。已發(fā)表的文獻資料顯示，在普通人群中，NAION 的年發(fā)病率為每10 萬男性（≥50 歲）中2.5～11.8 個病例。若發(fā)生突然視力喪失，應建議患者停止服用西地那非并且立刻咨詢醫(yī)師。對于伴有潛在NAION 風險因素的患者，醫(yī)生應考慮其是否會因為使用PDE5 抑制劑而受到不良影響。已經(jīng)發(fā)生過NAION 的個體，NAION 再發(fā)的風險增高。醫(yī)生應告知曾發(fā)生過單眼NAION的患者：不論血管擴張藥物如PDE5 抑制劑是否會對他們有不良影響，他們再次發(fā)生NAION 的風險都會增加。在這些患者中，僅在預期獲益超過風險的情況下，才應謹慎使用PDE5 抑制劑（包括西地那非）。視神經(jīng)盤“擁擠”患者的NAION 風險也被認為較一般人群更高，但是，證據(jù)尚不足以支持應根據(jù)這種少見疾病篩選PDE5 抑制劑（包括本品）的潛在使用者。 對于色素性視網(wǎng)膜炎患者（其中少部分患者患有視黃醛磷酸二酯酶遺傳病），目前尚無本品的安全性或有效性的對照臨床數(shù)據(jù)。 不能確定這些事件與應用PDE5抑制劑直接相關或與其他因素有關。醫(yī)生應告知曾發(fā)生過單眼NAION的患者：不論血管擴張藥物如PDE5 抑制劑是否會對他們有不良影響（見“不良反應/上市后經(jīng)驗/特殊感覺”部分），他們再次發(fā)生NAION的風險都會增加。 聽力喪失：醫(yī)生應告知患者，如果突然發(fā)生聽力減退或喪失，應停止服用PDE5 抑制劑（包括本品），并盡快就醫(yī)。此類事件可伴隨耳鳴和頭暈，據(jù)報導與服用PDE5 抑制劑（包括枸櫞酸西地那非片）有時間相關性。但不能確定此類事件是否與使用PDE5 抑制劑或其它因素有直接關系(見不良反應/上市前經(jīng)驗部分及上市后經(jīng)驗部分)。 醫(yī)生應警告患者：國外批準枸櫞酸西地那非片上市后，有少量勃起時間延長（超過4小時）和異常勃起（痛性勃起超過6小時）的報告。如持續(xù)勃起超過4小時，患者應立即就診。如異常勃起未得到即刻處理，陰莖組織將可能受到損害并可能導致永久性的勃起功能喪失。 醫(yī)生應告知患者，本品不應與其它PDE5抑制劑合用。本品與其它PDE5抑制劑合用的安全性和有效性尚未經(jīng)研究。 有關性傳播疾病的患者咨詢建議：西地那非對性傳播疾病無保護作用。應酌情告知患者預防性傳播疾病（包括人類免疫缺陷病毒，HIV）的措施。 對駕駛和使用機器能力的影響 由于在西地那非臨床研究中曾報告了頭暈和視覺改變，故患者應在駕駛和操作機器前了解其可能對西地那非產(chǎn)生的反應。目前尚未研究西地那非對駕駛和使用機器能力的影響。

其他藥物對西地那非的作用 體外實驗：枸櫞酸西地那非片代謝主要通過細胞色素P450(CYP)3A4（主要途徑）和2C9（次要途徑）。故這些同功酶的抑制劑會降低西地那非的清除，而這些同功酶的誘導劑會增加西地那非的清除。紅霉素或CYP3A4 的強效抑制劑（如沙奎那韋、酮康唑、伊曲康唑）以及CYP的非特異性抑制物如西咪替丁，與西地那非合用時，與西地那非血漿水平升高相關。 體內(nèi)試驗：健康志愿者同時服用枸櫞酸西地那非片50mg和西咪替丁（一種非特異性細胞色素P450抑制劑）800mg，導致血漿西地那非濃度增高56％。 當單劑西地那非100mg與CYP3A4的中等抑制劑紅霉素（500mg一日兩次，共5天達到穩(wěn)態(tài)）合用時，西地那非的藥時曲線下面積（AUC）升高182％。此外，在健康男性志愿者進行的一項研究中，當HIV蛋白酶抑制劑沙奎那韋（另一種CYP4503A4 抑制劑）達穩(wěn)態(tài)時（1200mg，一日三次），服用單劑100mg西地那非則后者的Cmax提高140％，AUC增加210％。西地那非不影響沙奎那韋的藥代動力學。酮康唑和伊曲康唑等更強效的CYP4503A4 抑制劑，上述作用可能更大。臨床試驗的人群藥代動力學數(shù)據(jù)亦表明，當與CYP4503A4 抑制劑（如酮康唑、紅霉素、西咪替丁）合用時，西地那非的清除率降低（見用法用量）。 在健康男性志愿者進行的另一項研究中，當HIV蛋白酶抑制劑利托那韋（為CYP450 的高效抑制劑）達穩(wěn)態(tài)時（500mg，一日兩次），單劑服用100mg 西地那非則后者Cmax提高300％（4倍），AUC 增加1000％（11倍）。服藥24小時后，血漿西地那非濃度仍接近200ng/ml，而單用西地那非時僅約5ng/ml。這與利托那韋對很多CYP450 底物有顯著作用一致。枸櫞酸西地那非片不影響利托那韋的藥代動力學（見用法用量）。 雖然沒有研究西地那非與其他蛋白酶抑制劑合用后的相互作用，但可以預測合用后會提高西地那非的血漿濃度水平。 一項男性健康志愿者的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應用穩(wěn)態(tài)劑量的西地那非(80mg，每日三次)與穩(wěn)態(tài)劑量的內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦 (125mg，每日兩次，一種CYP3A4 、CYP2C9的中等強度誘導劑，也可能是細胞色素P4502C19的中等強度誘導劑)時，西地那非AUC下降63％，西地那非Cmax下降55％。西地那非可使波生坦的AUC 增加50％，Cmax 提高42％。可以預測，同時服用強效CYP3A4誘導劑如利福平會引起血漿西地那非水平更多地下降。 單劑抗酸藥（氫氧化鎂/氫氧化鋁）對枸櫞酸西地那非片的生物利用度沒有影響。 在健康男性志愿者中，尚無證據(jù)表明阿奇霉素（每天500 mg，共3 天）會影響西地那非或其主要循環(huán)代謝產(chǎn)物的AUC、Cmax、Tmax、清除速率常數(shù)或半衰期。 臨床試驗中患者的藥代動力學數(shù)據(jù)顯示，CYP4502C9抑制劑（如甲苯磺丁脲,華法林）、CYP4502D6 抑制劑（如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑，三環(huán)抗抑郁藥）、噻嗪類藥物及噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等，對西地那非的藥代動力學沒有影響。袢利尿劑和保鉀利尿劑可使西地那非活性代謝產(chǎn)物（N－去甲基西地那非）的AUC 增加62％，而非選擇性β－受體阻滯劑使其增加102％。這些對西地那非代謝產(chǎn)物的影響不會引起臨床變化。 西地那非對其他藥物的作用 體外實驗：枸櫞酸西地那非片是一種細胞色素P4501A2、2C9、2C19、2D6、2E1 和3A4（IC50>150μM）的弱抑制劑。由于服用推薦劑量西地那非后其血漿峰濃度約為1μM，故西地那非不會改變這些同功酶作用底物的清除。 體內(nèi)試驗：高血壓患者同時服用西地那非（100mg）和氨氯地平5mg 或10mg，仰臥位收縮壓平均進一步降低8mmHg，舒張壓平均進一步降低7mmHg。 未發(fā)現(xiàn)經(jīng)CYP4502C9代謝的甲苯磺丁脲（250mg）和華法林（40mg）與西地那非有明顯的相互作用。 西地那非（50mg）不增加阿司匹林（150mg）所致的出血時間延長。 西地那非與酒精同服時對血壓的影響 健康志愿者平均最大血漿酒精濃度為0.08％時，西地那非（50mg）不增強酒精（0.5g/kg）的降壓作用。酒精單用時收縮壓最大降低17.4 mmHg，而當同時服用西地那非時收縮壓最大降低18.5 mmHg。酒精單用時舒張壓最大降低11.1mmHg，而當同時服用西地那非時舒張壓最大降低17.2 mmHg。未見體位性頭暈或體位性低血壓的報告。該試驗未評估西地那非最大推薦劑量100mg。 一項健康男性志愿者的研究表明：西地那非（100mg）不影響 HIV 蛋白酶抑制劑沙奎那韋和利托那韋穩(wěn)態(tài)時的藥代動力學，后兩者都是CYP4503A4 的底物。 穩(wěn)態(tài)劑量的西地那非（80mg，每日三次）引起波生坦（125 mg，每日兩次）的AUC增加50％，Cmax提高42％。 合并服用硝酸甘油時西地那非對血壓的影響 健康志愿者單劑量口服西地那非100mg 的藥動學試驗表明，24h后血漿中西地那非的含量約為2 ng/mL（峰濃度約為440 ng/mL）。對于年齡大于65歲，肝損害（如肝硬化），嚴重腎損害（清除率<30 mL/min），同時服用紅霉素或CYP3A4強抑制劑的患者，服用24h后血漿中西地那非的含量較健康志愿者高3-8倍。盡管24h后血漿中西地那非的含量遠低于峰濃度，同時服用硝酸鹽類的安全性尚未可知。 同時服用α受體阻斷劑時西地那非對血壓的影響 在三項藥物相互作用的研究中，接受多沙唑嗪治療達穩(wěn)定狀態(tài)的良性前列腺增生（BPH）患者同時服用α 受體阻滯劑多沙唑嗪（4mg 和8 mg）和西地那非（25mg、50 mg 或100 mg），在這些研究人群中，觀察到仰臥位血壓平均各進一步降低7/7 mmHg、9/5 mmHg 和8/4 mmHg，而立位血壓平均各進一步降低6/6 mmHg、11/4 mmHg 和4/5 mmHg。如同時服用更大劑量西地那非和多沙唑嗪（4mg），在服藥后1~4 小時內(nèi)有個別患者出現(xiàn)體位性低血壓癥狀的報告，包括頭暈、頭暈目眩，而無暈厥。給予α 受體阻滯劑治療的患者同時服用西地那非可能會在一些患者中引起低血壓癥狀。因此，西地那非劑量如超過25mg，不應在服用α 受體阻滯劑4 小時之內(nèi)服用。安全性數(shù)據(jù)庫分析顯示，西地那非與或不與降壓藥物同服，患者的副作用無差異。 三項雙盲、安慰劑對照，隨機，雙交叉試驗評估了西地那非與一種α腎上腺素能阻滯劑——多沙唑嗪的相互作用。 研究1：西地那非和多沙唑嗪 一項雙周期交叉單劑量口服100mg西地那非或安慰劑的試驗納入4名患良性前列腺增生的健康男性。受試者至少連續(xù)14天服用多沙唑嗪，之后同時服用100mg西地那非或安慰劑。綜合這4位受試者的數(shù)據(jù)（詳見下表），西地那非的劑量減至25mg。之后，17名受試者服用25mg西地那非或安慰劑并同時服用多沙唑嗪4mg（15名）或8mg（2名）。受試者平均年齡為66.5歲。 17名服用25mg西地那非或安慰劑的受試者，扣除安慰劑后收縮壓基線（95％ CI）平均最大降低值如下： 同時服用25mg西地那非或安慰劑加多沙唑嗪的受試者，直立收縮壓相對基線的平均變化值如圖1所示。 圖1 平均直立收縮壓的基線值變化 給西地那非或安慰劑前或給藥后15 min、30 min、45 min、1、1.5、2、2.5、3、4、6 和 8 h測量血壓。極端值定義為有一個或多個時間點的直立收縮壓<85 mmHg或直立收縮壓較基線降低>30 mmHg。服用25mg西地那非的受試者的直立收縮壓均不低于85 mmHg。該組未見與血壓相關的嚴重不良事件的報告。 該試驗第一部分服用100mg西地那非的4名受試者，有一例與血壓相關的嚴重不良反應事件（服藥35分鐘后出現(xiàn)體位性低血壓并持續(xù)8小時），兩例可能與血壓相關的輕度不良反應（服藥后1小時出現(xiàn)頭暈、頭痛及疲勞，服藥后4小時出現(xiàn)頭暈、頭昏目眩、惡心）。未有暈厥報告。4名受試者臥位和直立收縮壓的平均最大基線降低值分別是14.8 mmHg和21.5 mmHg。其中有2名的直立收縮壓< 85mmHg，1名是低基線直立收縮壓，另1名是基線直立性低血壓。 研究2：西地那非和多沙唑嗪 一項雙周期交叉單劑量口服50mg西地那非或安慰劑的試驗納入20名患良性前列腺增生的健康男性。受試者至少連續(xù)14天服用多沙唑嗪，之后同時服用50mg西地那非或安慰劑。多沙唑嗪劑量為4mg（17名）或8mg（3名）。受試者平均年齡為63.9歲。 20名受試者服用50mg西地那非，但只有19名服用安慰劑。一名患者因為出現(xiàn)低血壓不良事件而終止了試驗，該患者在試驗期間服用一種強力擴血管劑米諾地爾。 19名服用西地那非或安慰劑的受試者，扣除安慰劑后收縮壓基線（95％ CI）平均最大降低值如下： 同時服用50mg西地那非或安慰劑加多沙唑嗪的受試者，直立收縮壓相對基線的平均變化值如圖2所示。 圖2 平均直立收縮壓的基線值變化 血壓測量的時間點與多沙唑嗪的第一個試驗一致。有2名受試者的直立收縮壓<85 mmHg。這2名受試者被報告發(fā)生中度不良反應事件，服用50mg西地那非1小時后出現(xiàn)低血壓，約7.5小時緩解。有1名受試者服用50mg西地那非后直立收縮壓的基線降低值> 30 mmHg，另1名受試者服用50mg西地那非或安慰劑后直立收縮壓的基線降低值均> 30 mmHg。未見與血壓可能相關的嚴重不良事件的報告。沒有暈厥報告。 研究3：西地那非和多沙唑嗪 一項三周期交叉單劑量口服100mg西地那非或安慰劑的試驗納入20名患良性前列腺增生的健康男性。第一周期試驗，受試者至少連續(xù)14天服用多沙唑嗪（開放式標簽），之后同時服用50mg單劑量西地那非及多沙唑嗪。如果受試者未能完成第一劑量周期則終止試驗。如果受試者順利完成之前的多沙唑嗪相互作用試驗且未出現(xiàn)明顯血液動力學不良事件則跳過劑量第一周期。劑量第一周期后服用多沙唑嗪至少7天，之后服用100mg西地那非或安慰劑并同時服用多沙唑嗪4mg（14名）或8mg（6名）。受試者平均年齡為66.4歲。 共篩選25名受試者。在第一周期研究時終止2名，1名未通過劑量預篩選試驗，另1名在服用50mg西地那非30分鐘后出現(xiàn)中等不良事件—癥狀性低血壓。最終參與試驗的20名受試者，其中13名順利完成第一周期試驗，7名順利完成之前的多沙唑嗪試驗（使用50mg的西地那非）。 20名服用100mg西地那非或安慰劑的受試者，扣除安慰劑后收縮壓基線（95％ CI）平均最大降低值如下： 同時服用100mg西地那非或安慰劑加多沙唑嗪的受試者，直立收縮壓相對基線的平均變化值如圖3所示。 圖3平均直立收縮壓的基線值變化 血壓測量的時間點與多沙唑嗪的前述試驗一致。有3名受試者的直立收縮壓<85 mmHg。這3名受試者均在服用100mg西地那非后出現(xiàn)輕度不良事件，在直立收縮壓降低的同時伴隨血管擴張和頭暈目眩。有4名受試者服用100mg西地那非后直立收縮壓的基線降低值> 30 mmHg，1名受試者服用安慰劑后直立收縮壓的基線降低值> 30 mmHg，1名受試者服用100mg西地那非或安慰劑后直立收縮壓的基線降低值均> 30 mmHg。未見與血壓可能相關的嚴重不良事件的報告，有1名報告服用50及100mg西地那非時均出現(xiàn)中等程度的血管擴張。沒有暈厥報告。 與抗高血壓藥同時服用時西地那非對血壓的影響 西地那非100mg與氨氯地平5mg或10mg一起口服，對高血壓患者，臥位收縮壓和舒張壓平均降低8 mmHg 和 7 mmHg。 與酒精同時服用時西地那非對血壓的影響 健康志愿者平均最大血漿酒精濃度為0.08％時，50mg西地那非不影響酒精（0.5/kg）對健康志愿者（平均最大血液酒精含量為0.08％）的降壓作用。酒精單用時收縮壓最大降低17.4 mmHg，而與西地那非合用時最大降低18.5 mmHg。酒精單用時舒張壓最大降低11.1mmHg，而與西地那非合用時最大降低17.2 mmHg。未見體位性頭暈或直立性低血壓的報告。該實驗未考察西地那非最大推薦劑量100mg。

藥理作用 西地那非是一種環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）特異的5型磷酸二酯酶（PDE5）的選擇性抑制劑。 在性刺激過程中，陰莖勃起的生理機制包括陰莖海綿體內(nèi)一氧化氮（NO）的釋放。NO激活鳥苷酸環(huán)化酶，導致cGMP水平增高，使得海綿體內(nèi)平滑肌松弛，血液流入。西地那非通過抑制海綿體內(nèi)分解cGMP的PDE5從而增強NO的作用，故對離體人海綿體無直接松弛作用。當性刺激引起局部NO釋放時，西地那非抑制PDE5可增加海綿體內(nèi)cGMP 水平，松弛平滑肌，血液流入海綿體。在沒有性刺激時，推薦劑量的西地那非不起作用。 體外試驗顯示，西地那非對PDE5具有選擇性。它對PDE5的作用遠比對其他已知的磷酸二酯酶強（是對PDE6作用的10倍，對PDE1作用的80多倍，對PDE2、PDE3、PDE4、PDE7、PDE8、PDE9、PDE10、PDE11作用的700多倍）。西地那非對PDE5的選擇性大約為對PDE3的4000倍，后者參與調(diào)節(jié)心肌收縮力。西地那非對PDE5的作用僅是對PDE6作用的10倍。PDE6是存在于視網(wǎng)膜中的一種酶，與視網(wǎng)膜的光轉(zhuǎn)化通路有關。西地那非對PDE6的選擇性相對較低是它在高劑量或高血漿濃度時出現(xiàn)色覺異常的原因。 除人海綿體平滑肌外，PDE5也存在于血小板、血管和內(nèi)臟平滑肌以及骨骼肌、大腦、心臟、肝臟、腎臟、肺臟、胰腺、前列腺、膀胱、睪丸和精囊中。西地那非對這些組織中PDE5的抑制，可能是其增強一氧化氮的抗血小板聚集作用（體外試驗）、抑制血小板血栓形成以及舒張外周動靜脈（體內(nèi)試驗）的基礎。 毒理研究 遺傳毒性：細菌回復突變試驗、中國倉鼠卵巢細胞致突變試驗、人外周血淋巴細胞染色體畸變試驗、小鼠體內(nèi)骨髓微核試驗結(jié)果均為陰性。 生殖毒性：雌雄大鼠分別連續(xù)36天和102天給予西地那非60mg/kg/天（該劑量下雄性大鼠AUC約為臨床上男性AUC的25倍以上），未見生殖毒性。健康志愿者單劑口服西地那非100mg后，精子的活動力和形態(tài)未受影響。胚胎-胎仔發(fā)育毒性試驗顯示，大鼠和兔給予西地那非200mg/kg/天（按體表面積換算，分別約為50kg受試者人最大推薦劑量（MRHD）的16倍和32倍），未見致畸性、胚胎毒性或胎仔毒性。在大鼠圍產(chǎn)期毒性試驗中，大鼠連續(xù)36天給藥，未觀察到臨床不良反應的劑量水平（NOAEL）為30mg/kg/天（按體表面積換算，約為50kg受試者MRHD的2倍）。 致癌性：雌性和雄性大鼠連續(xù)24個月給予西地那非，未見致癌性。該致癌試驗劑量下，大鼠體內(nèi)的游離藥物及其主要代謝產(chǎn)物的AUCs分別約為男性受試者服用MRHD（100mg/人）時的20倍和38倍。小鼠連續(xù)18-21個月給予西地那非10mg/kg/天（小鼠最大耐受劑量，按體表面積換算，約為50kg受試者MRHD的0.4倍），未見致癌性。

枸櫞酸西地那非片口服后吸收迅速，絕對生物利用度約為41％（25-63％）。其藥代動力學參數(shù)在推薦劑量范圍內(nèi)與劑量成比例。消除以肝臟代謝為主（細胞色素P450同功酶3A4途徑），生成一有活性的代謝產(chǎn)物，其性質(zhì)與西地那非近似。細胞色素P450同功酶3A4（CYP4503A4 ）的強效抑制劑（如紅霉素、酮康唑、伊曲康唑）以及細胞色素P450（CYP450）的非特異性抑制物如西咪替丁與西地那非合用時，可能會導致西地那非血漿水平升高（見用法用量）。西地那非及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期約為4小時。 健康男性志愿者單劑口服西地那非100 mg后，平均血藥濃度如圖4： 圖4 健康男性志愿者平均血漿西地那非濃度 吸收和分布： 枸櫞酸西地那非片吸收迅速。空腹狀態(tài)下口服30至120分鐘 （中位值60分鐘）后達到血漿峰濃度（Cmax ）。在與高脂肪飲食同服時，吸收速率降低，達峰時間（Tmax）平均延遲60分鐘，Cmax平均下降29％。但吸收程度未受顯著影響（AUC下降11％）。西地那非濃度為3.5 nM 時對人PDE5 酶活性的體外抑制率達50％。在人體中，單劑口服100 mg 西地那非后，平均最大游離血漿西地那非濃度約為18 ng/mL 或38 nM。西地那非的平均穩(wěn)態(tài)分布容積（Vss）為105升，說明其在組織中有分布。西地那非及其主要循環(huán)代謝產(chǎn)物（N－去甲基化物）均有大約96％與血漿蛋白結(jié)合。蛋白結(jié)合率與藥物總濃度無關。據(jù)健康志愿者服藥90分鐘后精液檢查的結(jié)果，可推知患者服藥后精液中西地那非的量不足服藥劑量的0.001％。 代謝和排泄： 西地那非主要通過肝臟的微粒體酶細胞色素P4503A4（主要途徑）和細胞色素P4502C9（次要途徑）清除。主要循環(huán)代謝產(chǎn)物是西地那非的N－去甲基化物，后者將被進一步的代謝。N－去甲基代謝產(chǎn)物具有與西地那非相似的PDE選擇性，在體外，它對PDE5的作用強度約為西地那非的50％。此代謝產(chǎn)物的血漿濃度約為西地那非的40％，故西地那非的藥理作用大約有20％來自于其代謝產(chǎn)物。N-去甲基化代謝產(chǎn)物被進一步代謝，其終末半衰期約為4 小時。 西地那非的全身清除率為41 L/h，終末半衰期為3-5 小時。口服或靜脈給藥后，西地那非主要以代謝產(chǎn)物的形式從糞便中排泄（約為口服劑量的80％），一小部分從尿中排泄（約為口服劑量的13％）。通過人群藥代動力學研究得到的患者藥代動力學參數(shù)值和健康志愿者相似。 特殊人群的藥代動力學 老年人：健康老年志愿者（≥65歲）的西地那非清除率降低，西地那非及其活性N-去甲基代謝產(chǎn)物的藥時曲線下面積（AUC）分別比年輕健康志愿者（18～45歲）約高84％和107％。考慮到年齡差異對血漿蛋白結(jié)合的影響，游離的（未與血漿蛋白結(jié)合）西地那非及其活性N-去甲基代謝產(chǎn)物的AUC相應地分別增加45％和57％。在枸櫞酸西地那非片臨床研究的所有受試者中，18％年齡為65 歲及以上，2％為75 歲及以上。在老年（年齡> 65 歲）和年輕（年齡＜ 65 歲）的受試者之間，未觀測到安全性或有效性存在整體差異。 腎臟損害：有輕度（肌酐清除率＝50～80ml/min）和中度（肌酐清除率＝30～49 ml/min）腎損害的志愿受試者，單劑口服西地那非50 mg的藥代動力學沒有改變。重度腎損害（肌酐清除率≤30 ml/min）的志愿受試者，西地那非的清除率降低，與無腎臟受損的同年齡組志愿者相比，藥時曲線下面積（AUC）(100％)和Cmax (88％)幾乎加倍。 另外，與腎功能正常的受試者相比，西地那非N-去甲基代謝產(chǎn)物的AUC和Cmax在重度腎損害的受試者中顯著提高，分別增加200％和79％。 肝臟損害：肝損害（Child－Pugh分級A級和B級）志愿受試者的西地那非清除率降低，與同年齡組無肝損害的志愿者相比，AUC和 Cmax分別增高84％和47％。重度肝功能損害患者（Child－Pugh分級C級）的西地那非藥代動力學尚未進行研究。 因此，年齡65歲以上、肝功能損害、嚴重腎功能損害會導致血漿西地那非水平升高。這類患者的起始劑量以25 mg為宜（見用法用量）。